第301章

　　对于ICU的病人来说，这样的留置针是不够用的。首先，普通的静脉留置针补液速度不够快，对于需要抢救的病人来说，补液速度是很关键的。其次，普通表浅的留置针最好不要用一些血管活性药物（比如升压药），以为一旦药物外泄，可能引起局部组织坏死。2

　　基于上述两个原因，ICU的病人通常都需要打一个比较深的静脉（深静脉穿刺），比如打股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等，这些静脉位置比较深，而且比较粗，非常利于抢救用药。

　　要穿刺这些位置深的静脉，还是需要一定的技术的，这也是ICU和麻醉科医生的绝技。因为都是盲穿，医生先经验性找出大概的静脉位置，然后在这个部位进穿刺针。随着医学进步，现在可以用超声来辅助穿刺了，超声可以找到静脉，看着静脉进针。

　　为了减少患者的疼痛，医生肯定会有局部麻醉的，甚至还会全身镇静，做到让患者充分放松。为了减少穿刺感染可能，医生会充分消毒、铺巾。

　　建立好了这个深静脉通路，才有可能在抢救的时候更方便地使用肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，才有可能在20分钟内快速滴入500ml甚至更多的液体。才有可能挽救患者濒危的生命！

　　六、持续肾脏替代治疗

　　如果患者感染严重，或者本身有肾功能不全，这次病危有可能对肾脏造成新的打击，引起急性肾功能衰竭，无尿，内环境紊乱。这时候则需要做肾脏替代治疗（CRRT）。

　　所谓的持续肾脏替代治疗，需要用到一台机器（床旁血滤机）。医生首先会给患者穿刺一个深静脉，往静脉里面置入一根直径4mm左右的导管，这根导管会连接血滤机管路，开启血滤机，血滤机通过导管把血液抽出来，过滤干净（模拟肾脏功能）后再输回体内，这个过程就叫做肾脏替代治疗，有时候这个治疗也能清掉血液里面的炎症介质，于是也有人把这个治疗叫做血液净化治疗。

　　（这是百特血滤机）

　　ICU的这种血滤机跟肾内科那种透析机，原理差不多，都是替代肾脏干活的。但是ICU的有特殊，就是出血速度会比较慢，工作速度也比较慢，经常是24小时不间断运转的。这样做的好处是减少对危重患者血压的冲击。

　　而肾内科的透析机，是一个星期做3次，每次做4-5个小时，做完就回家。这种透析速度是很快的，普通患者能承受。但是危重患者不一定能承受。试过很多次危重患者上这种透析机会发生心跳骤停，非常危险。

　　七、ECMO（extracorporeal  membrane  oxygenation）

　　当一个严重呼吸衰竭，比如急性呼吸窘迫综合征的患者，通过呼吸机已经不能满足患者的基本氧气需求了，那就必须更进一步支持。此时只有上ECMO了（体外模肺氧合，简单理解为人工肺）。ECMO是肺支持的终极手段，原理是把患者血液引出来到机器上，在机器上进行氧合，氧气进入红细胞后，再回输体内。整个氧合过程不再依赖肺脏。

　　而呼吸机，只能说是通气机。呼吸机只负责把氧气打进气道、肺，如果肺还有功能，那么呼吸机还是可以起到作用的。如果肺完全毁损了，呼吸机把气体打进来也没有用。这时候只能用ECMO了。

　　ECMO让很多人的生命得到延续，等到基础病因好转后，再脱掉ECMO，重新用回呼吸机。但如果是一些终末阶段的病人，不建议使用ECMO。因为ECMO并非治疗手段，仅仅是支持手段。如果病因无法去除，病人要永远用ECMO么？很不现实。

　　（ECMO的示意图）

　　知道ECMO的费用么？开机费6万，以后每天2万，差不多是这个数，而且医保不报销。如果是急性病情，有希望逆转的，上几天ECMO过渡过渡是可以的。如果是终末阶段病情，那就没必要了。

　　毕竟上ECOM，也是需要穿刺患者的动脉、静脉的。这些都是有创伤的，虽然是微创。

　　八、动脉穿刺术

　　病情危重的病人，我们需要测量血压。如果是普通的袖袋无创血压，只能是十几分钟或者几分钟测量一次，而且可能会有误差，没办法及时反映患者的病情。要知道，ICU的病人，性命危险程度有时候是以秒钟、分钟计算的，所以我们需要时时刻刻都看到患者的实时血压。

　　这就需要穿刺动脉，直接测量动脉血压了。穿刺到动脉后，插一根穿刺针在动脉里面，穿刺针尾部接电线、导管等，直接连到床头的心电监护仪，调节好模式，就可以直接测量到患者的动脉血压了，每一次心跳都会有一次血压。这叫连续动脉血压监测。

　　有了患者的血压，我们ICU医生就心中有数了。否则过了几分钟都没看到血压，会让人心神不宁的。数据，数据，非常重要。

　　穿刺到动脉并且放置留置针后，以后要抽血、做动脉血气什么的，就无需频繁扎针了，直接从这里抽取动脉血就行。痛一次就可以了。为了减少疼痛，有时候护士让在穿刺部位涂抹一些局部麻醉药。

　　九、胸腔穿刺术

　　如果患者有肺炎、肺癌、肺结核，或者心力衰竭等，可能导致胸腔积液。所谓的胸腔积液，就是在胸腔里面积聚了液体。正常情况下，胸腔不应该有很多液体的，仅有一点点液体而已。但疾病状态下，比如肺癌，渗出液体会很多，这些液体就会落入胸腔，导致胸腔积液，或者积血。

　　胸腔积液的存在，会影响肺膨胀，影响通气，患者会觉得缺氧、气不够。为了解决这问题，我们需要进行胸腔穿刺术，把里面的液体抽出来。同时，可以把液体拿去化验，了解液体的性质，从而推测产生胸腔积液的病因。再针对病因治疗。

　　胸腔穿刺的过程比较简单，就是在两根肋骨之间进针，直接怼入胸腔里面，如果有液体出来，那就说名穿对地方了。很少情况下，可能会穿到血管，造成大出血。也可能穿到肺，把肺给捅或者是腹部外科手术（比如胆囊、胰腺、胃、结

　　刻反应病情的变化。

　　


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