第一千四百二十二章 脉诊
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中医四诊法历史悠久，在春秋战国时期中医四诊法就已经出现了，春秋战国时代的民间医生扁鹊，很明确的提出了中医四诊法！
据《史记?扁鹊传》记载：有一次扁鹊行医到晋国，正遇上赵简子患重病，已经昏迷5天，不省人事。他的亲人和幕僚非常担心，请扁鹊来给赵简子治病。
扁鹊通过切脉，察觉赵简子的心脏还在轻微跳动，又通过问诊，了解到当时晋国的政治斗争非常激烈，于是断定赵简子是由于在政治斗争中用脑过度，一时昏迷，并没有死。
经过扁鹊精心治疗，3天之内，赵简子的病就好了。这说明，扁鹊非常精通四诊法。
中医的四诊法还有深刻的科学基础。中国古代医学经典《内经》上说：“人与天地相参也，与日月相应也。”
这就是说，人与外界环境是统一的，外界环境对人体机能的活动有影响。外界环境包括自然环境和社会环境，人是自然界进化的产物，一定的自然环境又是人类赖以生存的必要条件，人与自然环境有着物质的同一性。
自然环境对人体机能的影响涉及到许多方面，如季节气候的变化，区域环境的差异等等，就连一天24小时的变化对人体机能的活动也产生一定的作用。
《内经》指出：“故阳气者，一日而主外，平旦阳气生。日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”。也就是说，人体内阳气的活动呈现出规律性的昼夜波动，而这一变化趋势与现代生理学研究所揭示的人体温度日波动曲线是十分吻合的。
现代时间生物学研究表明，几乎人体所有的机能活动都有着似昼夜的节律性变化。科学事实证明，古代中医学的认识是很正确的。
至于剧烈的社会环境对人身心机能的影响就更大。上面谈到的那个赵简子，因为在政治斗争中用脑过度而昏迷不省人事，就是一个明显的例证。
所以。中国古代医学家很重视问诊，通过问诊。了解患者生病的外界环境，有助于寻找到病证的根源和病变的本质，从而确诊。
古代中医学还认为，人是一个有机的整体。各种脏腑器官、组织在生理和病理上是相互联系、相互影响的。
“有诸内。必形诸外”，也就是说，机体的外部表象与内部情况存在着确定的相应关系。
这就决定了医生可以通过望诊、闻诊、切诊，观察患者外在的病理表现，揣测内在脏腑的病变情况，从而确诊。
2000多年前战国时期的中国民间医生扁鹊所总结出来的“四诊法”，完全符合现代科学中的整体方法、系统方法、辩证方法等理论，这不能不令人敬佩。
四诊法是中医诊断疾病的传统方法，而针灸术是中医治疗疾病的重要手段。在世界医林中。针灸术可以称得上是一株最古老的奇树。说它最古老，是因为它起源于人类的童年。
生活在距今约50万年前的“北京人”能够制造尖状石器和骨器，懂得了用火。这不仅对人类谋求衣食有重要意义，而且对人类战胜疾病有重要意义。因为尖状石器、骨器和火的使用，为人类提供了原始的医疗器具。
千百年来，我国的脉学一直在百家争鸣中前行。
在中医四诊法里面，最为实用，所有中医必须掌握的就是四诊法里面的切脉。也就是诊脉。一个真正的中医，只有切实的掌握掌握诊脉这种手段。他才能够有资格给人看病。
诊脉通过按触人体不同部位的脉搏，以体察脉象变化的切诊。
临床上主要掌握脉诊的时间、病人的体位，医生的指法和指力轻重，每次按脉时间，以每侧脉搏跳动不少于50次为限，同时要了解健康人脉象的变化情况，才能正确地进行脉诊。
脉诊在我国有悠久的历史，它是我国古代医学家长期医疗实践的经验总结。
《史记》中记载的春秋战国时期的名医扁鹊，便是以精于望、闻、问、切的方法特别是以脉诊著名的。《史记》的作者司马迁甚至说：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”他把我国古代脉诊的发明完全归功于扁鹊，并不确切。
据历史记载，我国脉诊的渊源很古，例如，传说中的上古医生做贷季、鬼臾区等已经讨论了脉诊。到春秋战国时期，脉诊已经达到相当水平。当时开始出现的重要医学著作《黄帝内经》和稍晚的《难经》中，已经对脉诊有许多详细论述。
1973年湖南长沙马王堆三号汉墓出土的医药文献帛书——《脉法》、《阴阳脉症候》，也有用脉诊判断疾病的宝贵材料。这些都说明早在两千多年前，脉学已成为我国古代医学的重要组成部分了。
到了汉代，脉诊就更加普遍了。《史记》记载的另一位名医淳于意（又叫仓公，约前205—？）就曾跟从他的老师公乘阳庆学习脉法达三年之久，并且接受了公乘阳庆传给他的《扁鹊脉书》。
从《史记》记载的淳于意看病的“诊籍”（病案）中可以看出，他当时看病必先诊脉。
在东汉名医张仲景的《伤寒杂病论》中，可以看出脉诊已经广泛用于临床，并且有进一步的发展和提高。
到了晋代，名医王叔和综合前代有关脉学的知识和经验，写成了《脉经》一书，成为我国现存最早的脉学专著。
书中把脉分为二十四种，对每种脉象作了说明，并且叙述了各种切脉方法和多种杂病的脉症。把脉诊和病症进一步结合起来，使脉学成为更加实际的学问。
此后，我国古代脉学著述不断增多。
许多名医都精通脉学。例如，明代的李时珍对脉学也有深入的研究，著有《濒湖脉学》（公元1564年）等书。
据不完全统计，清代以前脉学著述已不下一百多种。其中虽有重复，但是仍不同程度地反映了我国古代脉学的发展。
诊脉又称切脉、按脉、持脉。脉象的形成与脏腑气血密切相关，若脏腑气血发生病变，血脉运行就会受到影响。脉象就有变化。
而脉象的变化与疾病的病位、性质和邪正盛衰相关，病位浅在表则脉浮。病位深在里则脉沉；疾病性质属寒则脉迟，属热则脉数；邪气盛则脉实，正气虚则脉虚。
脉诊在临床上，可推断疾病的进退预后。如久病脉缓。是胃气渐复病情向愈之兆；久病脉洪，则多属邪盛正衰的危候。
外感热病，热势渐退，脉象出现缓和，是将愈之候；若脉急数，烦躁，则病进。
脉诊的方法有3种：1遍诊法。切脉的部位有头、手、足三部（见三部九候）。
2三部脉诊法。即察人迎、寸口、趺阳三部脉。其中以寸口候十二经，以人迎、趺阳分候胃气，也有加上足少阴(太溪穴)以候肾的。
3寸口诊法。即诊察腕后桡动脉所在部位。遍诊法和三部脉诊法已很少采用。只在危急的病证和两手无脉时才诊察人迎、趺阳、太溪，以确定胃肾之气的存亡。
当然，在进行脉诊的时候。还需要注意一些要点。
1.时间：诊脉的时间最好是清晨，《素问?脉要精微论》指出：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛。经络调匀，气血未乱。故乃可诊有过之脉。”
因为清晨时间病人不受饮食、活动等各种因素的影响，体内外环境都比较安静，气血经脉处于少受干扰的状态，故容易鉴别病脉。
但也不是说其他时间就不能诊脉，汪--机认为：“若遇有病，则随时皆可以诊，不必以平旦为拘也。”总的来说，诊脉时要求有一个安静的内外环境。
诊脉之前，先让病人休息片刻，使气血平静，诊室也要保持安静，以避免外界环境的影响和病人情绪的波动，并有利于医生体会脉象。在特殊情况下应随时随地诊察病人，又不必拘泥于这些条件。
2.体位：要让病人取坐位或正卧位，手臂放平和心脏近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节背垫上布枕，以便于切脉。不正确的体位，会影响局部气血的运行而影响脉象。
3.指法：医生和病人侧向坐，用左手按诊病人的右手，用右手按诊病人的左手。
诊脉下指时，首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位，三指应呈弓形，指头平齐，以指腹按触脉体，用指腹感觉较为灵敏。
布指的疏密要和病人的身长相适应，身高臂长者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密。
部位取准之后，三指平布同时用力按脉，称为总按。
为了重点地体会某一部脉象，也可用一指单按其中一部脉象，如诊寸脉时，微微提起中指和无名指；诊关脉则微提食指和无名指；诊尺脉，则微提食指和中指，临床上总按、单按常配合使用。
诊小儿脉可用“一指(拇指)定关法”，而不细分三部，因小儿寸口部短，不容三指定寸关尺，且易哭闹，不合作。
4.举按寻：这是诊脉时运用指力的轻重和挪移，以探索脉象的一种手法。
滑伯仁《诊家枢要》说：“持脉之要有三：曰举、按、寻。轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重，委曲求之曰寻。
初持脉，轻手候之，脉见皮肤之间者，阳也，腑也，亦心肺之应也。重手得之，脉伏于肉下者，阴也，脏也，亦肝肾之应也。
不轻不重，中而取之，其脉应于血肉之间者。阴阳相适，冲和之应，脾胃之候也。若浮中沉之不见。则委曲求之，若隐若见，则阴阳伏匿之脉也，三部皆然。”
用轻指力按在皮肤上叫举，又叫浮取或轻取；用重指力按在筋骨间，叫按，又叫沉取或重取；指力不轻不重。还可亦轻亦重，以委曲求之叫寻。
因此诊脉必须注意体会举、按、寻之间的脉象变化。此外。当三部脉有独异时，还必须逐渐挪移指位，内外推寻。寻者寻找之意，不是中取之义。
5.平息：一呼一吸叫做一息。诊脉时，医生的呼吸要自然均匀，用一呼一吸的时间
去计算病人脉搏的至数，如脉之迟数，均以息计。另外，还提示医生诊脉时，要虚心冷静，思想集中，全神贯注地体会脉象。《素问?脉要精微论》说：“持脉有道，虚静为保”。
6.五十动：每次诊脉，必满五十动。即每次按脉时间。每侧脉搏跳动不应少于五十次，其意义是：一方面借以了解脉搏跳动五十次中有没有出现结、代、促脉。
但必要时可以延至第二第三个五十动，总以达到辨清脉象为目的，所以每次候脉时间以3～5分钟为宜；另一方面，又提醒医生诊脉时不得三举两按草率从事。
脉诊要求医生有解剖生理学等有关知识。这方面，我国古代有许多可贵的记述。
第一。关于心脏、血液和血管的关系。脉和血液以及心脏的关系极其密切。
《内经》明确记述说：“藏血，脉之气也”（《平人气象论））；“五脏所主。心主脉（《宣明五气》）；一切血液和血管都受心脏控制；血管是血液流行的处所；心和脉是相合的；心气绝了，脉就不通，脉不通，血就不流；脉道通了，血气才流行。
它明确指出脉是血脉，发源于心，脉搏是心脏功能的具体表现。特别值得称道的是，《内经》已经记述了血液循环的概念。
如说，饮食经过消化系统，吸收营养而传到肝脏，由肝传到心，由心传到肺，又由肺传到心，然后输布精气于脏腑皮毛（《经脉别论》：“食气人胃，散精于肝，……浊气归心，淫樟于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉含精，行气于府。”）；并且说脉管的血循环不停地流着，上下相贯，如环无端，等等。
这种认识虽是初步的，甚至是带有某些想像成分，但是它体现了古代医家对于循环生理学的认识，并为古代脉诊的发展提供了基础。
第二，关于血液速度的认识。
我国古代医家已经注意到血流速度问题。《难经》说：人一呼，脉管中的血液流行三寸；一吸，也流行三寸；一呼一吸，共流行六寸。
“人一呼脉行三寸，一吸脉行三寸，呼吸定息脉行六寸。”这种认识尽管很不精确，却是很有意义的，因为血液速度是血液循环状态的一种重要指标，现代医生为心血管系统病人做临床检查，也把测定大、小循环的时间当作一种常规。
第三，关于呼吸和脉搏频率关系的认识。
《内经》上说：人一呼，脉跳两次，一吸，脉又跳两次，一呼一吸，脉跳四次。（《平人气象论》：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动。”）这样，连续计数，以每分钟呼吸十八次计算，一分钟脉就跳七十二次。这里不仅明确指出了脉搏和呼吸的关系，而且知道呼吸和脉搏频率是一和四之比，和现代生理学所观察的是一致的。
此外，《内经》还记述了脉搏和呼吸次数之间的比例改变是一种不正常现象：指出人一呼脉只跳一次，一吸脉只跳一次，以及人一呼脉跳动三次，一吸脉跳动三次，都是病态。（“人一呼脉一动、一吸脉一动日少气；人一呼脉三动、一吸脉三动而躁，尺热日病温，尺不热脉滑日痛风，脉涩日痹。”）
我们知道，脉搏和呼吸之间的关系反映心脏和肺脏功能之间的关系。临床上不难观察到，由于肺循环和动脉血液缺氧引起心跳节律不齐、脉搏的性状因之改变的情况。
第四，关于切脉部位的认识。切脉的部位，在我国古代有一段侦变过程。
先后有过“遍身诊”、“三部诊”和“寸口诊”。起初，主要是“遍身诊”，就是按摸全身从头到脚可以触摸到的动脉，包括头、颈、两颊动脉，上肢的挠动脉，下肢的烃后、足背、腘、股动脉。这些部位的动脉都在体表，或贴于骨上和皮下。
《内经》记述的切脉，主要就是“遍身诊”。“遍身诊”又叫“三部九候”诊。“三部诊”，是诊头部的人迎（颖颓动脉）、腕部的寸口（挠动脉）和足部的跌阳（足背动脉）。
寸口诊就是切摸两手掌后突起（挠骨茎突）的挠动脉，即所谓“独取寸口”，这主要是因为古人认为寸口是人体经脉的会合处，诊寸口可以了解人体气血的情况。
这种方法，《内经》已有记述，以后的《难经》、《脉经》等书所记述的主要就是寸口诊，并一直沿用到今天。
“遍身诊”后来已不常用，甚至不用。其实，这种方法即使在今天仍有实际意义。我们知道，血液在心脏收缩时产生的压力波叫脉波，脉波通过动脉管传到周身。
脉波的形状随循环系统情况的改变而改变，它反映心脏的情况，也反映动脉管的弹性情况。所以，观察全身各处的脉搏形状，可以得到更全面的诊断体征。
例如，主要由于主动脉弓等有关动脉发生病变而造戌的“无脉症”，因肢体积血，可使上肢和下肢的一些动脉搏减弱或消失。
对这样的病人进行“遍身诊”，就可以帮助了解他的血管的病理情况。又如对心脏病人和血栓闭塞性脉管炎病人，用“遍身诊”也很有意义。
第五，对和切脉有关因素的认识，《内经》说，诊脉要常在清早，这时人的阴气未动，阳气未乱，才可以查出不正常的脉。
又说脉应四时气候而变动；并指出诊脉要注意人的性格的勇怯，骨肉皮肤的质地，“形之肥瘦”，人的精神因素等情况，认为惊恐、忧虑、动静都会使脉发生变化。
以后的脉书，在这一方面的论述更加全面，诸如男女长幼高矮等等都在注意之列。
现代生理学证明，人类心脏的活动（心搏率、心血输出量等），很容易受各种因素的影响而变化。以心血输出量来说，在十分静止的状况下，如清晨初醒尚未起床，人的心血输出量就相当恒定。又如人的正常心搏频率，不但男女有差异，长幼不同，就是同一个人在同一天内，也常因体态的改变、活动的多少以及精神等因素的改变而变异。
可见，古人对和切脉有关因素的观察是很细致的，因为这时分辨正常脉和病脉是很有关系的。(未完待续)
ps：注：谢谢金桂冠非礼、谢志修两位大大的打赏支持，谢谢！
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