第五十七章 展示实力

“患者既往没有高血压病史，没有糖尿病病史，没有类似的发作史。有慢性支气管炎病史，每年秋冬季节发作比较频繁。没有吸烟和酗酒史。”

“入院后体查，生命征平稳，心肺检查未见异常，双肺均未闻干、湿性啰音。腹软，没有压痛和反跳痛。”

“神经系统检查，发现病人构音欠清，声音略微嘶哑，饮水时有呛咳。眼球活动正常，没有发现眼球的震颤，软腭运动稍差，咽反射稍差，其它脑神经检查，没发现异常。”

“四肢肌张力正常，四肢的肌力为弱四级，腱反射对称正常，没有引出病例反射。感觉检查，病人的痛温觉正常。”

“入院后，给予低分子右旋糖酐静脉滴注，低流量吸氧。目前，病人的情况稳定。我的汇报完毕。”

丁凤的专业水平，一直得到林琳的认可和佩服。她的汇报，该详细时详细，该简单时简单，但没有漏掉任何一个重要的环节。

“刚才丁医生的汇报非常详细，处理也很及时，包括检查和用药都很到位。目前，病人的诊断还没有明确，请大家发表意见。”面对丁凤近乎完美的汇报，凌晓云确实找不到让她耍威风的地方。

“这个病人除了有慢性支气管炎外，没有不良嗜好，没有基础病变，比如高血压、糖尿病等。”

“从病人发病方式看，患者病变的部位，应该以大脑后循环的血管为主。因为CT没有发现任何病灶，我更倾向于TIA（短暂性脑缺血发作）的诊断。”李云娥对自己的判断很有信心，抢先发言。

“我也同意李老师的诊断，不过，病人目前还是有一些可疑的体征，需要继续观察。如果病人的体征很快消失，这个诊断就成立。”丁凤也是倾向TIA的诊断的。

面对这样的阵势，其他医生选择了沉默。

“林医生，你的意见？”凌晓云知道，余芷彤很在意林琳的看法。

“好，我说一下我的意见。”

“虽然我没有为病人做过体查，但我相信丁医生的体查结果是准确的。”

“从病人的发病方式，发病时间，发病后出现的症状和体征，以及头部CT检查所见，我也同意，病人这次发病，主要是大脑后循环病变所致。”

“如果再具体一点，我认为，病人的损害，以延髓和脑桥下部为主。但是，我不同意这个病人为TIA的诊断，我认为，这个病人的诊断，应该是不完全的‘延髓背外侧综合征’，是因为小脑后下动脉个别分支堵塞所致。”

“我之所以下这个诊断，是因为病人目前是有体征支持的，比如软腭运动变差，咽反射变差，饮水呛咳，说话声音嘶哑，构音欠情，四肢肌力下降。”

“说它是不完全性的‘延髓背外侧综合征’，是因为有些体征目前还没发现，或者说还不典型。比如小脑损害的体征，小脑损害的影像学改变，肌力下降应该以一侧为主等等。”

“这是这个病人的定位诊断，至于定性诊断，应该没有什么悬念，肯定是一个缺血性损害。因为，CT对于脑部出血的诊出率达到百分之九十九以上。”

“我再来解释一下，病人的头部CT为什么没有看见病灶。我认为存在三种可能。”

“第一，检查时，离病人发病的时间才4个小时。我们知道，无论是大脑半球、小脑还是脑干等部位的梗塞，在发病后24小时内，特别是12小时内，病灶与正常脑组织处于‘等密度期’，这个时候，CT是不容易发现病灶的。”

“第二，是病灶所处的位置，刚好在大脑的后颅窝。我们知道，大脑后颅窝有很多骨头凸起。这些凸起的骨头，在CT检查时，很容易产生伪影，这些伪影，会造成对脑干、小脑等部位的观察，甚至将病灶掩盖住。所以，在这些地方，看不到病灶，不等于没有病灶。”

“第三，目前，病人的体征并不明显，不排除病人的病灶比较小，小到1厘米以下。因为，CT扫描时，每一层相隔刚好1厘米。如果病灶小于1厘米，就有可能不被CT所发现。”

“现在，我重点说说，接下来我们在诊断、治疗和病情观察中需要注意的事项。”

“第一，病人现在还处于急性期，现在的体征，并不等于接下来几个小时或者几天的体征会保持不变。”

“脑梗塞后的水肿高峰期，个别病人可能在发病后2周才到达。如果真是这样，病人的情况可能会继续恶化。”

“所以，我们必须密切观察病人的说话和意识的改变、肢体的肌力、吞咽的情况的变化，这些情况都有加重的可能，甚至会出现一些新的体征，比如小脑损害的体征。”

“第二，既然我判断是一个不完全的‘延髓背外侧综合征’，那就必须防止病人进食和喝水时，将食物或者流质误吸入到肺部。一旦发生这种情况，将是非常危险的。”

“所以，我建议，这个阶段的饮食，以半流质为主，比如糊状的食物，尽量不要直接喂水给病人喝。”

“要密切观察病人的体温、血象、肺部的啰音情况，一旦发现有吸入性肺炎的可能，应该及时检查，及时处理。”

“其实，我现在最担心的，并不是脑梗塞，而是因为脑梗塞损害了吞咽功能，从而导致的吸入性肺炎。因为，脑梗塞的过程，是不可逆的，对于这个病人而言，也不是致命的。”

“而这个病人有慢性支气管炎病史，一旦出现吸入性肺炎，将会非常麻烦，治疗起来，也非常棘手。所以，吸入性肺炎，才是需要我们重点防范的。”

“当然，预防原发病的再发或者加重，也是我们必须高度重视的，在这点上，丁医生已经做得很好了。”

“在护理上，必须要做到勤翻身，勤拍背，及时吸痰。并发症的预防，营养的保证，必须同步进行，缺一不可。”


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